Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) merilis laporan akhir investigasi penyebab jatuhnya pesawat Lion Air PK-LQP nomor penerbangan JT610 di perairan Karawang, Jawa Barat, Senin 29 September 2018.
Kepala Sub Komite Kecelakaan Penerbangan KNKT Nurcahyo Utomo mengatakan, ada sembilan faktor penyebab kecelakaan pesawat Lion Air yang menewaskan 188 orang tersebut.
Untuk menyimpulkan penyebab jatuhnya Lion Air tersebut, KNKT menghabiskan waktu selama satu tahun. Tim KNKT juga telah melakukan penyelidikan hingga ke pabrik pesawat di Amerika Serikat.
“Kesembilan faktor disusun secara kronologis,” katanya dalam konferensi pers di Kantor KNKT, Jakarta Pusat, Jumat (25/10/2019).
Berikut sembilan faktor penyebabnya jatuhnya pesawat Lion Air di perairan Karawang berdasarkan hasil investigasi KNKT:
1. Asumsi terkait reaksi pilot yang dibuat pada saat proses desain dan sertifikasi pesawat Boeing 737-8 (MAX), meskipun sesuai dengan referensi yang ada ternyata tidak tepat.
2. Mengacu asumsi yang telah dibuat atas reaksi pilot dan kurang lengkapnya kajian terkait efek-efek yang dapat terjadi di cockpit, sensor tunggal yang diandalkan untuk MCAS dianggap cukup dan memenuhi ketentuan sertifikasi.
3. Desain MCAS yang mengandalkan satu sensor rentan terhadap kesalahan.
4. Pilot mengalami kesulitan melakukan respon yang tepat terhadap pergerakan MCAS yang tidak seharusnya karena tidak ada petunjuk dala buku panduan dan pelatihan.
5. Indikator AOA DISAGREE tidak tersedia di pesawat Boeing 737-8 (MAX) PK-LQP, berakibat informasi ini tidak muncul pada saat penerbangan dengan penunjukan sudut AOA yang berbeda antara kiri dan kana.
Sehingga perbedaan ini tidak dapat dicatatkan oleh pilot dan teknisi tidak dapat mengidentifikasi kerusakan AOA sensor.
6. AOA sensor pengganti mengalami kesalahan kalibrasi yang tidak terdeteksi pada saat perbaikan sebelumnya.
7. Investigasi tidak dapat menentukan pengujian AOA sensor setelah terpasang pada pesawat yang mengalami kecelakaan dilakukan dengan benar, sehingga kesalahan kalibrasi tidak terdeteksi.
8. Informasi mengenai stick shaker dan penggunaan prosedur non-formal Runaway Stabilizer pada penerbangan sebelumnya tidak tercatat pada buku catatan penerbangan dan perawatan pesawat mengakibatkan baik pilot maupun teknisi tidak dapat mengambil tindakan yang tepat.
9. Beberapa peringatan, berulangnya aktifasi MCAS dan padatnya komunikasi dengan ATC tidak terkelola dengan efektif.
Hal ini diakibatkan oleh situasi-kondisi yang sulit dan kemampuan mengendalikan pesawat, pelaksanaan prosedur non-normal dan komunikasi antar pilot, berdampak pada ketidakefektifan koordinasi antar pilot dan pengelolaan beban kerja.
Kondisi ini telah teridentifikasi pada saat pelatihan dan muncul kembali pada penerbangan ini. {okezone}
